安全是核电厂的生命线，核电厂的安全运行与每一名员工的行为息息相关，减少一切可能对核安全造成危害的隐患，其中人因失误造成的核安全危害是必须首先考虑和避免的。

　　从世界核营运者协会（WANO）和我国核电厂的运行经验反馈报告来看，由于人的不安全行为而导致的不安全事件发生率达60%以上。由此可见，预防与减少人因失误，提高人的可靠性已成为保证核电安全生产的主要因素。

　　人因失误有哪些类型？

　　人因失误可根据导致的后果、行为特征、引发原因及人员活动等特点进行分类。国际原子能机构（IAEA）按结果将人因失误分为3类：

　　第一类称为技能型失误，指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中，是一种无意识行为，往往发生在资深员工从事自己的专业工作或是非常熟练的工作时所犯的错误。具体表现为：粗心疏忽失误，有操作与实际情况不符造成的失误，有熟练工操作本人擅长或经过良好训练的熟悉工作造成的失误，有预期行为偏差造成的失误。这类失误俗称“低级失误”。

　　第二类是程序型失误，指的是执行根据经验、培训或书面指令积累而成的程序时出现的失误。表现为：当有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）不恰当的运用，或者忽视规则，或者是为了走捷径而产生的失误。

　　第三类是知识型失误， 指是在没有已知的准则存在时犯下的错误。它主要发生在无章可循（如第一次从事某项工作，猜测，判断是非）有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考时，由于没有具体的程序可遵从，需要运用逻辑思维或是自行分析的情况。

　　美国PII（Photonics Industries International）公司对技能型、程序型和知识型人因失误做了统计分析，三种失误发生的概率分别为1/10000、1/1000和1/10。也就是说知识型失误在日常工作中发生的几率最高，核电厂的生产活动是以技能型为主的，虽然其失误概率比较小，但由于其活动数量巨大，故这方面的人因失误数量也最多。

　　人因失误的原因是什么？

　　通过对现场大量人因事件的调查分析，操作人员个体诱发核电厂人因事件的原因可以分为心理因素和生理因素两部分。心理因素分为习惯、紧张等多种心理。生理因素有疲劳、注意力分散、工作意欲低、记忆混乱、生物节律影响、技术不熟等。操作人员个体的原因在诸多诱发核电站人因事件的因素中起着主导作用。
除了操作人员个体原因外，组织管理原因也有很大作用，例如现场静态、被动管理、监管力度不够等。由于工作组织上的不恰当或人员配置不当，以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确，或没有相应的程序约束接口关系。

　　另外，传递信息不及时、不准确、不全面以及有些间隔通讯无法到达而造成信息阻塞、偏离；安全文化教育不足、现场训练（操作训练、创造能力培养训练、危险预测训练等）不足、基础知识教育不足、缺乏应付事故的训练、作业时间的制约、工作环境的压力（噪音、照明、温度等）、超负荷的工作量等都是导致人因失误的原因。

　　防人因失误有哪些措施？

　　尽管人因失误不可能完全避免，但尽可能的控制使之降低到最低限度是可能的。因此，在明确人因失误发生的类型、原因的基础上，就可以采取有效的针对措施来减少和控制人因失误。

　　从硬件上预防人因失误，通过设计符合人体工程学要求的操纵装置、合理的作业空间和环境条件，合理地进行人机任务分工，改善人机系统安全状况及增加设计足够的安全裕度，建立多重防御体系，做好定期维护和检修以保持设备良好运转状态。

　　同时，人因管理与安全文化、管理制度密切相关。国际原子能机构（IAEA）的国际核安全咨询组（INSAG）对安全文化的解释是：“安全文化是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电站的安全问题由于它的重要性要保证得到应有的重视。”可以看出，核安全文化的实质是建立一套科学而严密的规章制度和组织体系，培养全体员工遵章守纪的自觉性和良好的工作习惯，在电厂内营造出人人自觉关注安全的氛围。
在实施核安全文化建设上，电厂多采取以下措施：建立健全安全管理机构，制定核电安全政策、目标、安全规章制度、质保管理程序和标准。结合目标管理和国际核电站的管理实践，制定一套核安全文化量化考核指标体系，定量反映电站安全文化的实际状态和变化趋势。管理者严于律已，以身作则，任何时候，都要把安全第一放在首位。

　　防人因失误工具作为减少人因失误和事件的有效工具已被世界核电界所认可和推广。目前，在核电厂广泛应用的防人因失误工具有十几种，其中最主要有：班前会、工前会、使用及遵守程序、自我检查、监护、三向交流、质疑的态度、不确定时暂停等。

　　总而言之，从根本上降低人因失误的发生率必须建立技术手段、组织手段、文化手段融为一体，个人屏障、制度屏障、管理屏障集于一身的纵深防御体系，主动探查与辨识可能的人因失误，积极采取行之有效的措施去减少和预防人因失误。

　　作者单位；环境保护部核与辐射安全中心